פגיעה שורשית ברמות L4, L5 ו-S1 היא פגיעה בשורשי העצבים היוצאים מעמוד השדרה המותני ומעצבבים את הרגל. היא מתבטאת בכאב מקרין, בנימול, בחולשה, ולעיתים אף בצניחת כף רגל. מי שמתמודד עם פגיעה כזו מגיע לא פעם לביטוח הלאומי בתחושה שתמונת ה-MRI מדברת בעד עצמה – ומגלה שהמציאות המשפטית מורכבת יותר. פריצת דיסק המודגמת בהדמיה אינה כשלעצמה אחוז נכות. הדרגה נקבעת על סמך שני ממצאים אובייקטיביים: מידת ההגבלה בתנועות עמוד השדרה, וקיומו של ממצא נוירולוגי מתועד.
ההבנה של שני הצירים האלה, של היחס ביניהם ושל האפשרות לשקלל אותם יחד, היא שמבחינה בין תיק שמוצה במלואו לבין תיק שהסתיים בדרגה חלקית. לכן ראוי להתחיל מן היסודות הרפואיים, ומהם לעבור אל האופן שבו רשימת הליקויים מתרגמת אותם לאחוזים.
הרקע הרפואי: שורשי העצבים המותניים-עצתיים
פגיעה שורשית היא לחץ או גירוי על שורש עצבי בעמוד השדרה, לרוב עקב פריצת דיסק, היצרות של תעלת השדרה או חבלה. השורשים המותניים-עצתיים אחראים לתחושה ולכוח ברגל, וכל רמה מציגה תמונה קלינית אופיינית. פגיעה ב-L4 מתבטאת בכאב בפן הקדמי של הירך ובחולשה ביישור הברך. פגיעה ב-L5 מתבטאת בתסמינים בצד החיצוני של השוק ובגב כף הרגל, עד כדי צניחת כף רגל. פגיעה ב-S1 מתבטאת בתסמינים בחלקה האחורי של הרגל ובהחלשת רפלקס הקרסול.
התמונה כוללת לרוב סיאטיקה, שינויי תחושה, חולשה ושינויים ברפלקסים, ובמצבים חמורים אף סימני אזהרה של תסמונת זנב הסוס, המחייבים טיפול דחוף. האבחון נשען על MRI, המדגים את הלחץ על השורש, ועל בדיקת EMG, המתעדת את הפגיעה התפקודית בעצב. מבחינה משפטית, בדיקת ה-EMG היא לרוב הראיה האובייקטיבית המשמעותית ביותר שמונחת לפני הוועדה: היא מעבירה את הדיון מן התלונה הסובייקטיבית אל הממצא המדיד.
שני צירים ברשימת הליקויים
הסעיף המקשר הוא סעיף 37(10), העוסק בתסמונת בקע דיסק. לפי הסעיף, דיסק שהתרפא מדורג ב-0%, וכאשר קיימות הפרעות נקבעים אחוזי הנכות לפי הגבלת התנועות בקטע המתאים של עמוד השדרה או לפי הממצא הנוירולוגי. מכאן שני הצירים שבהם נבחנת פגיעה שורשית.
הציר הראשון הוא ציר עמוד השדרה, לפי סעיף 37(7) – הגבלת תנועות עמוד השדרה המותני:
הגבלה בצורה קלה – 10%
הגבלה בצורה בינונית – 20%
הגבלה בצורה קשה – 30%
הציר השני הוא הציר הנוירולוגי. כאשר קיים ממצא נוירולוגי, כגון פגיעה בעצב הישיאדי, הדירוג נעשה לפי סעיף 32(1):
שיתוק חלקי קל – 10%
שיתוק חלקי בינוני – 20%
שיתוק חלקי קשה – 40%
שיתוק מלא – 60%
הפער בין תקרת הציר האורתופדי, 30%, לבין תקרת הציר הנוירולוגי, 60%, ממחיש עד כמה תיעוד נוירולוגי מלא עשוי לשנות את תמונת התיק כולה.
השקלול האורתופדי-הנוירולוגי
נקודה שרבים אינם מודעים לה היא שמאותה פריצת דיסק עשויות לנבוע שתי נכויות נפרדות: נכות אורתופדית, בגין הגבלת תנועות הגב לפי סעיף 37, ונכות נוירולוגית, בגין הפגיעה בעצב לפי סעיף 32. לפי הפסיקה, כאשר קיימים ממצאים אובייקטיביים לשתיהן, ניתן לשקלל אותן יחד, כך שהתוצאה הסופית גבוהה מכל אחת מהן בנפרד.
המשמעות המעשית ברורה. תיק שמציג לוועדה צילום גב בלבד מזמין דירוג בציר אחד. תיק שכולל גם בדיקה נוירולוגית מפורטת ו-EMG עדכני מאפשר לוועדה לבחון את שני הצירים ולשקלל ביניהם. במקרים רבים ההבדל בין השניים אינו עניין של אחוזים בודדים, אלא של מעבר מדרגה אחת של זכאות לדרגה אחרת לגמרי.
הממצא האובייקטיבי גובר על עוצמת הכאב
טעות נפוצה היא להניח שכאב עז, או ממצא ברור ב-MRI, מזכים באופן אוטומטי באחוזי נכות. הפרמטרים המדורגים ברשימת הליקויים הם אובייקטיביים – טווח התנועה כפי שנמדד בבדיקה, והממצא הנוירולוגי כפי שתועד – ולא עוצמת הכאב כפי שהנפגע חווה אותה. סעיף 37(10) אף קובע במפורש שדיסק שהתרפא מדורג ב-0%.
לכן, המבוטח שמגיע לוועדה עם תמונת MRI מרשימה ובלי תיעוד של המצב התפקודי בפועל עלול להיתקל בדרגה נמוכה מן הצפוי, ולעיתים אף באפס. מה שמכריע הוא הממצאים בבדיקה הגופנית ובבדיקת ה-EMG, והאופן שבו הם מתועדים ומוצגים לקראת הוועדה. בניית התיק צריכה להתחיל אפוא הרבה לפני הזימון: בבדיקות המתאימות, בסיכומי ביקור המתארים את הממצאים במדויק, ובעקביות בתיעוד לאורך זמן.
צומת דרכים: בחירת המסלול המשפטי
פגיעה שורשית עשויה להתברר בכמה מסלולים, והבחירה ביניהם נגזרת מן הנסיבות שבהן נגרמה.
במסלול פגיעה בעבודה קיימים שני נתיבים נפרדים. האחד הוא תאונת עבודה – אירוע חד ומזוהה, כגון הרמה של משא כבד שבעקבותיה הופיע הכאב. השני הוא מיקרוטראומה – נזק מצטבר הנובע מפעולות חוזרות ונשנות לאורך זמן, שכל אחת מהן גרמה לפגיעה זעירה. ההבחנה בין השניים, ודרכי ההוכחה של כל אחד מהם, נדונות בהרחבה במאמר על כאבי גב ופריצת דיסק כתאונת עבודה או מיקרוטראומה.
במסלול נכות כללית נבחנת הפגיעה כאשר אינה קשורה לעבודה. במסלול תאונת דרכים נקבעת הנכות לפי חוק הפלת"ד, בידי מומחה מטעם בית המשפט – מסלול שונה במהותו, כמפורט במאמר על תאונת דרכים בדרך לעבודה.
במסלול פגיעה בעבודה, דרגת נכות של 9% עד 19% מזכה במענק חד-פעמי, ודרגה של 20% ומעלה מזכה בקצבה. כאן בדיוק מתבררת חשיבותו של השקלול: שילוב הנכות האורתופדית והנוירולוגית, ולעיתים גם הפעלת תקנה 15, עשויים להעביר את הדרגה מטווח המענק אל טווח הקצבה – הבדל שמשמעותו הכלכלית מצטברת לאורך שנים.
ליווי משפטי בתיק פגיעה שורשית
פגיעה שורשית היא מן הפגיעות שבהן הפער בין תיק בנוי היטב לתיק חסר בולט במיוחד, בשל השקלול בין הצירים והצורך בתיעוד נוירולוגי מדויק. מי שמתמודד עם פגיעה כזו, בין שנגרמה בעבודה ובין שבנסיבות אחרות, זקוק לבחינה מוקפדת של התיק הרפואי ולליווי משפטי מדויק – מבחירת המסלול ובניית התיק, דרך הוועדה הרפואית ועד הערר, ככל שיידרש.
