מהן הזכויות בבטוח לאומי ובמשרד הבריאות למתמודד נפש סכיזופרניה?

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית כרונית חמורה, שמשפיעה על האופן שבו האדם תופס את המציאות, חושב, מרגיש ומתנהג. זו אינה מחלת פיצול אישיות (כפי שנהוג לחשוב בטעות), אלא הפרעה שבה יש קושי להבחין בין דמיון ומציאות. 

היא באה לידי ביטוי על ידי פסיכוזה, קשיים בתקשורת, רגשות שטוחים וקושי בתפקוד היומיומי. המוסד לביטוח לאומי מציע פיצוי לנפגעי נפש על מנת שאלו יוכלו להשתלב טוב יותר בחברה, לקבל טיפול בהתאם לצרכים שלהם וגם כדי לפרוש רשת ביטחון כלכלית בשל חוסר יכולתם לפרנס את עצמם והיותם תלויים בסביבתם. במאמר זה נסביר כל מה שחשוב לדעת על זכויות מתמודדי הנפש בשל סכיזופרניה בביטוח לאומי ובמשרד הבריאות, ומדוע חשוב לקבל ליווי של עורך דין נזקי גוף בתהליך.

סכיזופרניה – מהי וכיצד היא משפיעה על יכולתו של האדם לתפקד?

סכיזופרניה הינה מחלת נפש קשה המתבטאת בקושי ממשי לתפקד ביום יום. היא משפיעה לא רק על המטופל עצמו אלא גם על בני משפחתו הסובלים עימו. לרוב, חולי הסכיזופרניה יזדקקו למעקב טיפולי צמוד, וחלקם הגדול זקוק להשגחה מתמדת, אם בבית ואם במוסד טיפולי. הסיבה לכך היא מורכבות המחלה והקושי להבחין בין דמיון למציאות, מה שמוביל פעמים רבות לקושי רב לתקשר עם הסביבה, לנהל קשרים חברתיים וזוגיים, לעבוד באופן רציף ועוד. לרוב המחלה מתאפיינת בתסמינים הבאים:

• פסיכוזה: מחשבות שווא (לדוגמה – תחושה שמישהו רודף אחריכם, רוצה לפגוע בכם או להתנכל לכם), שמיעת קולות או הזיות.
• קשיים בתקשורת: דיבור לא ברור, מעורפל או לא עקבי.
• רגשות שטוחים: קושי לבטא רגשות, אדישות או הסתגרות.
• קושי בתפקוד יומיומי: כולל ירידה ביוזמה, בעיות בניהול סדר יום, שכחה, קושי בקשר עם אנשים.
• תובנה חלקית או חסרה: לעיתים האדם לא מבין שהוא חולה ולכן נמנע מטיפול או מתנגד לו.
• קושי בריכוז ובחשיבה רציפה: מה שפוגע ביכולת לבצע משימות מורכבות כמו למשל בלימודים או בעבודה. ישנם חולים שיכולים לעבוד בעבודות מותאמות, אך אחרים אינם מסוגלים להשתלב כלל בשוק העבודה, בעיקר בתקופות של התפרצות.

זכויות נפגעי נפש הסובלים מסכיזופרניה במוסד לביטוח לאומי

כל אדם הסובל מהפרעה או מחלה נפשית שמגבילה את תפקודו היומיומי – כולל סכיזופרניה, דיכאון, הפרעה דו־קוטבית ועוד – יכול להגיש בקשה לקביעת נכות בביטוח הלאומי ולקבל קצבת נכות כללית הניתנת לפי אחוזי נכות רפואית ונכות תפקודית (אי כושר עבודה).

לצורך כך נדרשים לפחות 40% נכות רפואית, כשלפחות 25% מהם נפשיים ובנוסף גם אי כושר עבודה של 60% ומעלה.

אך בנוסף לקצבה, יכולים נפגעי הנפש לקבל גם סיוע ועזרה בקהילה כמו לדוגמה שירותים מיוחדים (שר"מ) – תוכנית המיועדת למי שזקוק לעזרה בפעולות יומיומיות או בהשגחה מתמדת עקב מצבו הנפשי או הפיזי, וכמו כן גם הבטחת הכנסה במידה ואין מקור הכנסה אחר.

כיצד נראה תהליך הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי?

על מנת להתחיל את תהליך התביעה מול המוסד לביטוח לאומי יש למלא טופס תביעה לנכות כללית ולהמתין לזימון לוועדה רפואית אשר תקבע את אחוזי הנכות של החולה. להלן השלבים השונים בתהליך ביתר פירוט:

מילוי טופס תביעה לנכות כללית

בשלב זה עליכם למלא את הטופס ולצרף לו מסמכים רפואיים עדכניים כולל חוות דעת פסיכיאטרית. מסמכים אלו יהוו את הבסיס לבחינת התביעה שלכם. בדרך כלל יש צורך באבחנת המחלה, בתיאור תסמיניה, בתיאור הצורך הרפואי של החולה כמו לדוגמה – השגחה מלאה, טיפול תרופתי, טיפול פסיכותרפי ועוד. בנוסף יש לציין גם את הפגיעה בתפקודי היום יום, בכושר העבודה, בשילוב בחברה וכדומה. כל חומר רפואי רלוונטי צריך להיכנס לתיק הרפואי של החולה כדי להבהיר כמה שניתן את היקף הנזק שגרמה לו המחלה ואת הצרכים הרפואיים שהוא זקוק להם על מנת להחלים או להתמודד.

וועדה רפואית

במידה והאדם, מפאת חומרת מצבו, אינו יכול לעמוד בפני רופאי הוועדה ולספר על מצוקתו, ניתן יהיה לבחון את התיק הרפואי שלו, או לקיים את הוועדה באמצעים דיגיטליים.

אך גם אם האדם מסוגל לדבר בשם עצמו ולספר על קשייו, מותר לו להביא אדם נוסף מטעמו כמו בן משפחה או ידיד קרוב, ולהתלוות לעורך דין במהלך הוועדה. במהלך הוועדה יבחן הרופא את מסמכיו הרפואיים, ישאל שאלות הבהרה וינסה להעריך את היקף הפגיעה בו. את החלטותיו יבסס הרופא על ספר הנכויות של המוסד לביטוח לאומי על פי הפרק העוסק בנפגעי נפש.

זכויות מתמודדי נפש מול משרד הבריאות

משרד הבריאות מציע סל שירותים ותמיכה מקיפה למתמודדי נפש, בהתאם ל"חוק שיקום נכי נפש בקהילה" (2000). החוק נועד לאפשר שיקום חיים עצמאיים בקהילה.סוגי שירותים ושיקום:

• דיור מוגן – מסגרות מגורים בליווי צמוד או חלקי, לפי רמת התפקוד (הוסטל, דיור נתמך, קהילה תומכת וכו').
• תעסוקה שיקומית או נתמכת: אפשרות להשתלב בעבודות מותאמות עם ליווי, בהתאם ליכולות. יש גם מסגרות של תעסוקה מוגנת.
• השכלה ושיקום תעסוקתי – קורסים, השלמת בגרויות, לימודים מקצועיים בליווי מותאם.
• חונכות שיקומית – ליווי אישי של חונך/ת שמסייעים בתחומי חיים יומיומיים – ניהול בית, קניות, קשרים חברתיים ועוד.
• פנאי וחברה – שילוב במועדוניות, חוגים ופעילויות חברתיות שמותאמות למתמודדים.
• סיוע למשפחות – ייעוץ, ליווי ותמיכה לבני משפחה המטפלים באדם עם מחלה נפשית.

איך מקבלים את השירותים?

יש לקבל הכרה כ"נכה נפש" ממשרד הבריאות בהתאם לאבחון פסיכיאטרי וקריטריונים. לאחר מכן פונים לוועדת שיקום מחוזית, שמאשרת את הזכאות ומתאימה את השירותים. ניתן לקבל את השירותים דרך עמותות וגופים שיקומיים שעובדים עם המשרד.

חשוב לדעת: השירותים ניתנים בנפרד מהזכויות מול ביטוח לאומי – אך ניתן ורצוי לממש את שני המסלולים במקביל. מתמודדים עם סכיזופרניה נחשבים לרוב כזכאים לרוב שירותי השיקום – בכפוף להערכה מקצועית. יש עמותות רבות שמסייעות בכל שלב בתהליך – כולל בהגשת הבקשות.

כיצד עורך דין יכול לסייע לכם בתהליך?

עורך דין לנזקי גוף, מחלות מקצוע ופגיעה בעבודה בקיא ומיומן בתהליכי תביעה למוסד לביטוח לאומי בנושאים אלו. על מנת לקבל הכרה כנפגע עבודה, חולה סיעודי, נפגע פעולות איבה, ילד נכה מלידה או כתוצאה מתאונה וכדומה, יש צורך בהבנה מעמיקה של דרכי הפעולה של הוועדה הרפואית, קביעת אחוזי הנכות ועוד. על מנת להגיע לתוצאות המקסימליות האפשריות מבחינתכם יש צורך בתכנון אסטרטגיה מתאימה, בעמידה לוועדה רפואית ובציון כל הסימנים המעידים על כך שיש קשר ברור בין המחלה לבין העבודה. על מנת לעשות זאת יש לפנות לעורך דין מקצועי הבקיא בתחום ואשר יש לו הצלחות קודמות רבות.

משרד עו"ד ענת צפדיה

עורכת דין ענת צפדיה מתמחה במימוש זכויות רפואיות בביטוח לאומי. בעבר התמחתה בלשכה המשפטית של הביטוח הלאומי בתל אביב וצברה ניסיון רב בתחום. המשרד מסייע בתהליכים שונים מול הביטוח הלאומי, בליווי וייצוג בוועדות הרפואיות השונות, ומיצוי זכויות הנפגע, ועוסק בהענקת ייעוץ משפטי לעיריות, ארגונים וועדי עובדים בנושא מיצוי זכויות רפואיות של העובדים. עו"ד ענת צפדיה הינה מרצה בכירה בקורסים לוועדי עובדים, והן בקורסי גמול השתלמות בנושא ביטוח לאומי.

אם אתם מתמודדים עם תביעה מול ביטוח לאומי או זקוקים לייעוץ משפטי בנוגע לזכויותיכם, חשוב לפנות לעורך דין מנוסה שילווה אתכם בתהליך ויבטיח שתקבלו את מה שמגיע לכם. פנו עוד היום לקבלת ייעוץ משפטי וליווי מקצועי. למידע נוסף על שירותי המשרד והתמחות בתחום דיני הביטוח הלאומי, בקרו בעמוד של עו"ד ענת צפדיה.

שאלות ותשובות