ניתוח החלפת מפרק ירך מחזיר לרבים את הניידות ושם קץ לשנים של כאב, אך בכל הנוגע לאחוזי נכות הוא מזמן שתי הפתעות. הראשונה: ניתוח מוצלח אינו מתורגם ל-0% נכות. השנייה, המפתיעה עוד יותר: במבחני הנכות הרפואית אין "אחוז קבוע" למפרק מלאכותי. הדרגה נקבעת כולה לפי המצב התפקודי שנותר לאחר הניתוח – טווח התנועה, הקשיון ויציבות המפרק.
לצד זאת רווח בלבול עקבי בין הנכות הרפואית לבין מוגבלות בניידות – קצבה שונה לחלוטין, הנשענת על רשימת ליקויים אחרת ועל כללים אחרים. להלן הסבר של אופן הדירוג לאחר החלפת מפרק ירך, של ההבחנה בין המסלולים ושל הגורמים שמכריעים את התוצאה בפועל.
הניתוח והשלכותיו
בניתוח החלפת מפרק ירך מוחלף מפרק פגום במפרק מלאכותי. ההתוויות השכיחות הן שחיקת סחוס (דלקת מפרקים ניוונית), שהיא הסיבה המובילה, נמק של ראש הירך, שבר בצוואר הירך, ודלקת מפרקים שגרונתית. ההחלפה יכולה להיות מלאה או חלקית, בקיבוע עם מלט או בלעדיו.
ההחלמה נמשכת שבועות עד חודשים, והמפרק המלאכותי מחזיק בדרך כלל שנים רבות, אם כי לעיתים נדרשת החלפה חוזרת בשל שחיקה או התרופפות. הסיבוכים האפשריים – פריקה, זיהום, התרופפות, הפרש באורך הגפיים והגבלה בתנועות – הם שקובעים בהמשך את דרגת הנכות.
אין אחוז קבוע למפרק מלאכותי: סעיף 48(1)
זו ההפתעה המרכזית: במבחני הנכות הרפואית אין סעיף ייעודי ל"מפרק ירך מלאכותי" או ל"החלפת מפרק". לאחר הניתוח, הוועדה מדרגת את מצב הירך לפי סעיף 48(1), על פי טווח התנועה, הקשיון והיציבות שנותרו, כך:
הגבלה במתיחה (0° עד 15°) – 15%.
הגבלה בכיפוף המפריעה לישיבה – 20%.
הגבלה בהטיה, בקירוב או בסיבוב – 20%.
הגבלה בינונית בכל התנועות – 30%.
קשיון נוח – 40%.
קשיון לא נוח – 50%.
מפרק נד, כלומר חוסר יציבות – 70%.
יש להימנע מטעות נפוצה נוספת. יש הסבורים שכל השתלה מזכה מאליה באחוז גבוה לפי כלל "דרגה אחת מעל", אולם כלל זה חל על השתלת איברים פנימיים, ולא על החלפת מפרק אורתופדי. במפרק הירך, הדירוג נעשה לפי המצב התפקודי בלבד.
התוצאה קובעת: מפרק מתפקד מול מפרק מוגבל
מבנהו של סעיף 48(1) מבחין לפי התוצאה. מפרק שהוחלף ומתפקד היטב ימוקם בדרגות הנמוכות, בשל הגבלת תנועה מסוימת, ואילו מפרק שנותר נוקשה, בלתי יציב או מוגבל מאוד יגיע לדרגות הגבוהות. גם ניתוח מוצלח אינו מחזיר את המפרק למצב טבעי לחלוטין, ולכן לרוב תיוותר דרגת נכות כלשהי. ניתוח מוצלח מוביל לדרגה נמוכה יותר, אך לא בהכרח לאפס.
הקובע, אם כן, אינו עצם ההחלפה אלא טווח התנועה והיציבות המתועדים בבדיקה. מכאן החשיבות של מדידה מדויקת ועדכנית של טווחי התנועה, ושל תיעוד הסיבוכים – פריקות, כאב, צליעה או הפרש באורך הגפיים – ולא רק של עובדת הניתוח עצמה.
נכות רפואית ומוגבלות בניידות: שתי רשימות נפרדות
כאן מצוי אחד הבלבולים הגדולים בתחום. בנוסף לנכות הרפואית קיימת רשימת ליקויים נפרדת לצורך קצבת ניידות, וזו דווקא קובעת אחוזים קבועים להחלפת מפרק:
החלפה חוזרת של מפרק אחד – 50% מוגבלות בניידות.
החלפת מפרק אחד עם סימני התרופפות – 60% מוגבלות בניידות.
החלפת שני מפרקים – 70% מוגבלות בניידות.
יש להדגיש: אחוזי הניידות אינם אחוזי הנכות הרפואית. הם משמשים אך ורק לבחינת הזכאות לקצבת ניידות – מסלול נפרד, שההערכה בו מתחילה בוועדה של משרד הבריאות – ואין לערבב בין השניים. מי שנתקל באחוזים גבוהים וקבועים להחלפת מפרק, כמעט תמיד פגש את רשימת הניידות. אדם עשוי להיבחן בשני המסלולים במקביל, לפי שתי רשימות שונות, ולכל אחד מהם היגיון ותוצאה משלו.
בחירת המסלול: נכות כללית, עבודה או תאונת דרכים
הסיבה להחלפת המפרק היא שקובעת לרוב את המסלול. כאשר ההחלפה נובעת משחיקת סחוס או ממחלה, ולא מתאונה, המסלול הוא נכות כללית, וזהו המקרה השכיח. כאשר ההחלפה באה בעקבות אירוע בעבודה, למשל שבר בצוואר הירך בתאונת עבודה, המסלול הוא פגיעה בעבודה, כפי שנדון במאמר על הכרה בפגיעה כתאונת עבודה. החלפה בעקבות תאונת דרכים נדונה לפי חוק הפלת"ד, בידי מומחה מטעם בית המשפט, כמוסבר במאמר על תאונת דרכים בדרך לעבודה.
במסלול פגיעה בעבודה, דרגה של 9% עד 19% מזכה במענק חד-פעמי, ומ-20% ומעלה בקצבה. הגבלה משמעותית לאחר החלפת ירך מגיעה לא פעם לטווח הקצבה, ולעיתים נכנסת לתמונה גם תקנה 15, המגדילה את הדרגה בהתחשב במקצועו של הנפגע ובירידה בהכנסתו.
הבחירה במסלול אינה עניין של העדפה אלא של נסיבות, והיא מחייבת תשתית ראייתית שמתחילה עוד לפני הניתוח: תיעוד האירוע שהוביל לפגיעה, הרצף הרפואי שבין האירוע להחלפת המפרק, ומצב הירך קודם לכן. תיק שבו הקשר הזה אינו מתועד כראוי עלול להיות מנותב למסלול הלא נכון, ולאבד חלק מן הזכויות שהיו עומדות לנפגע אילו נבנה בקפידה מלכתחילה.
החלפת מפרק ירך נתפסת לעיתים כניתוח שגרתי, אך קביעת אחוזי הנכות בעקבותיה מורכבת ורצופה בלבולים – ובראשם הבלבול בין המסלול הרפואי לבין מסלול הניידות. מי שעבר החלפת מפרק ונותרה לו מגבלה, זקוק לבחינה של התיק בשני המסלולים גם יחד, ולליווי משפטי מדויק מבניית התיק ועד הוועדה והערר.
